메디칼타임즈=박양명 기자코로나19 예방용 항체치료제 이부실드를 투약하면 행위료를 청구해야 하고 기타내역에 '예방용 항체치료제' 기재를 잊으면 안된다.이부실드 이미지23일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 최근 코로나19 예방용 항체치료제 급여 적용 기준 및 청구방법을 일선 의료기관에 안내했다.이부실드는 코로나19 예방을 위한 항체주사제다. 면역억제치료 및 중증 면역결핍증상으로 코로나19 예방접종으로는 면역형성이 어려운 사람에게 항체를 직접 근육주사로 체내에 투여해 예방 효과를 발생시킨다.투약대상자는 면역억제치료를 받고 있는 혈액암 환자, 장기이식 환자, 선천성(일차) 면역결핍증 환자다.이부실드 투약의료기관은 8일 기준 상급종합병원 35개소, 종합병원 99개소, 병원 76개소로 전국 210곳이 지정되어 있고 의료진은 약제 특성, 투약 대상, 주사방법, 금기사항 등의 투약 교육을 이수해야한다.이부실드를 투약하고 주사행위료는 '마-1 피하 또는 근육내주사(KK010)'로 청구하면 된다. 이때 줄번호 단위 특정내역 구분코드 기타내역(JX999)란에 '예방용항체치료제'를 기재해야 한다.주사제 투여 시 진찰료는 상황에 따라 다르다. 이부실드 투여만을 위해 외래진료를 했다면 진찰료 별도 산정이 가능하다. 반면, 이부실드 투여목적 외에 다른 진료를 함께 시행하면 진찰료 별도(중복) 산정이 안된다.

메디칼타임즈=이인복 기자문재인 케어로 실손보험에 대한 대대적인 변혁이 불가피하다는 점에서 의사들의 대처도 필요하다는 의견이다. 실손보험이 득이 될지 혹은 독이 될지는 결국 어떻게 대처하고 준비하느냐에 따라 달라진다는 것이다. 황철순 보험조사분석사는 최근 대한정주의학회 추계학술대회에서 실손보험 제도 변화와 병원 실무에 대한 강연을 진행했다. 황 분석사는 "문재인 케어로 실손보험 시장이 크게 달라지게 될 것"이라며 "어떤 부분이 급여로 들어가느냐에 따라 많은 부분이 달라질 것으로 보인다"고 전망했다. 이어 그는 "특히 최근 보험사가 환자를 대신해 MRI를 비급여로 청구한 의사에게 부당이득금을 받아온 대법원 확정판결이 있었다"며 "이 판결로 보험사의 대응이 엄청나게 달라질 것"이라고 덧붙였다. 이번 확정 판결로 보험사들이 의사의 진료행위에 보다 적극적으로 개입할 수 있다는 것이다. 황철순 분석사는 "지금도 진료비 확인 민원 중 상당수가 보험사 대리민원이라는 지적이 있지만 대법원 판결로 더욱 보험사들이 강하게 대응하게 될 것"이라며 "앞으로 소견서와 진단서 작성에 더욱 신중할 필요가 있다"고 조언했다. 치료 목적 소견서를 요구하는 사례에는 보다 신중하게 접근하고 소견소 또한 진단서로 간주될 수 있는 만큼 이를 감안하며 대응해야 한다는 지적. 또한 앞으로 임의비급여에 대한 치료 목적 소견서나 수액제에 대한 비급여 처리, 허가사항 초과 투여 등에 대해서도 더욱 관리를 철저히 해야 한다는 것이 황 분석사의 조언이다. 황 분석사는 "최근 비급여로 공지된 치료재료인 소아용 암보드를 사용했는데도 나중에 진료비 확인 요청으로 이에 대한 전액 환불을 결정한 예도 있다"며 "주사를 받으며 사용한 고정대인 만큼 주사행위료에 포함돼 있다는 것이 골자"라고 설명했다. 이와 함께 앞으로는 의무기록에 대해서도 더욱 세심하게 주의를 기울여야 한다는 의견이다. 또한 환자가 특정 질병코드를 요구하는 경우도 신중하게 대응해야 한다고 조언했다. 아울러 병원비 할인이 들어갔을 경우 이에 대한 할인 영수증을 발급하는 등의 조치를 해야 한다고 당부했다. 황철순 분석사는 "병원비를 할인해준 경우는 할인영수증을 반드시 발급해야 한다"며 "그렇지 않을 경우 실손보험 허위청구로 여겨져 자칫 보험사기로 적발될 수 있다"고 강조했다. 이어 그는 "특히 환자가 특정 문구를 요구하거나 특정 질병코드를 요구한다고 무턱대고 이를 들어줬다가는 허위진단서 발급으로 처벌받을 수 있다"며 "관행적인 부분들도 모두 세세하게 기록해 놔야 낭패를 막을 수 있다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=최선 기자 이달 시행된 노인독감 무료 접종 사업과 관련해 대한의사협회가 접종 수가 인상 작업에 들어갔다. 현재 노인독감 NIP 수가가 낮아 인상이 필요하다고 판단, 물가·인건비 상승률·재료비 등을 반영한 접종 '적정 수가'를 산출해 질병관리본부에 제시한다는 방침이다. 13일 의협에 따르면 의협은 최근 자체적으로 노인독감 접종 수가의 원가 분석 작업에 들어갔다. 올해 초 건강보험공단 등은 제1차 예방접종비용심의위원회 회의를 개최하고 표결을 거쳐 노인 독감 NIP 접종 수가를 1만 2000원으로 확정한 바 있다. 의협과 개원의협의회 위원은 행위량, 위험도 등을 감안해 소아 인플루엔자 접종 비용인 1만 8000원 수준의 인상을 요구했지만 반영되지 않았다. 의협 김주현 대변인은 "질병관리본부 측에서 노인독감 적정 접종 수가 산출을 위한 근거 자료 마련을 요청했다"며 "이에 협회도 자체적으로 적정 수가 산출 작업에 들어갔다"고 밝혔다. 그는 "질본은 '수 년간 접종비 인상이 이뤄지지 않았기 때문에 인상해야 한다'는 식의 논리는 빈약하다는 입장이다"며 "인상의 타당성을 검토하기 위해서는 의료계의 근거 자료를 제출해야 한다고 촉구했다"고 말했다. 그는 "의료계는 1만 2000원에 불과한 접종비가 너무 낮다고 보지만 질본과 시각차가 있을 수 있다"며 "질본의 근거를 반박하기 위해서라도 의료계 자체의 근거가 필요하다"고 강조했다. 실제로 질본은 합리적인 비용 산정을 위해 예방접종 시행비의 타당성에 대한 연구용역을 진행해달라는 의료계의 의견을 받아들여 9월부터 자체 연구용역을 진행하고 있는 상태. 김주현 대변인은 "현재 인건비, 재료비와 같은 객관적인 자료만으로는 정확한 원가 산정이 될 수 없다"며 "인구별 독감 접종률 감소 현황과 요양기관 수입의 감소, 물가 인상률, 위험도까지 곁들여 정확한 근거를 만들고자 한다"고 밝혔다. 그는 "노인 접종의 경우 만성질환 등으로 인한 정밀한 진찰, 평가, 접종 후 관리가 필요하고 영유아보다 위험도도 높다"며 "이를 반영하면 현행 1만 8천원으로 책정된 소아 NIP 접종비에 비해 낮을 이유가 없다"고 역설했다. 한편 의협이 회원들에게 원가조사를 위해 비급여 내역과 급여 실적을 제출해달라고 요청했다는 주장에 대해서는 낭설이라고 일축했다. 김 대변인은 "일각의 비판과 달리 의협은 회원들을 상대로 비급여 내역과 급여 실적 제출을 요구한 적이 없다"며 "재진진찰료와 관행 수가 기준으로 산정된 노인독감 접종비를 초진진찰료와 주사행위료 기준으로 산정된 소아 NIP 접종비에 준하게 받도록 노력하겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 최근 65세 이상 노인 독감 예방접종 수가가 1만 2000원으로 결정되면서 개원가의 반발 목소리가 커지고 있다. 특히 내과의사회는 대한의사협회가 소집한 각과개원의협의회 회장단 회의에서 참여 거부를 주장한다는 입장이어서 조만간 개최될 회장단 회의가 노인독감 NIP 사업의 분수령이 될 전망이다. 26일 의료계에 문의한 결과 최근 의협은 노인 독감 NIP 사업과 관련해 각과개원의협의회 회장단 회의를 소집했다. 자료사진 앞서 의협, 병협, 개원의협의회, 한국소비자 연맹, 경제정의실천시민연합, 건강보험심사평가원, 건강보험공단 등은 제1차 예방접종비용심의위원회 회의를 개최하고 노인 독감 NIP 접종 수가를 1만 2000원으로 확정한 바 있다. 의협과 개원의협의회 위원은 행위량, 위험도 등을 감안했을 때, 소아 인플루엔자 접종 비용인 1만 8000원 수준의 인상을 요구했지만 반영되지 않았다. 결국 노인 독감 접종 수가는 8:2의 표결로 1만 2000원으로 결정됐다. 수가 확정 내용이 알려지자 개원가를 중심으로 한 반발 목소리가 거세지고 있다. 소아와 노인에 대한 독감 접종에 들어가는 행위량과 위험도, 약품 관리료, 주사행위료 등이 거의 동일한 데도 소아 NIP 접종 비용에서 33%가 깎인 금액을 노인 독감 NIP 접종 수가로 받으라는 것은 납득하기 어렵다는 것이다. 실제로 질병관리본부는 제1차 예방접종비용심의위원회 회의에서 '예산'을 노인 독감의 수가 산정에 대한 주요 이유로 내세운 것으로 알려졌다. 개원내과의사회 이명희 회장은 "예산 때문에 상당한 노인 독감 수가가 상당히 깎였다는 말을 들었다"며 "이에 의협에 수 차례 전화해 아예 이번 사업에 불참하는 일이 있더라도 제대로 된 수가를 받자는 말을 했다"고 강조했다. 이미 노인 독감 접종 사업은 보건소에서 시행하고 있는 만큼 민간 위탁사업에 병의원이 참여하지 않더라도 경영상 큰 타격이 없다는 게 내과의사회의 판단. 게다가 병의원의 NIP 사업 참여시 예산을 근거로 수가를 산정하는 병폐가 선례로 남을 수도 있다는 우려도 반영됐다. 개원내과의사회 김용범 부회장은 "첫 단추를 잘못 끼우면 수가 인상은 정말 힘들게 된다"며 "소아와 노인의 NIP 접종 비용을 다르게 산정한 것은 그저 예산을 기준으로 수가를 산정했다고 밖에 해석이 안 된다"고 꼬집었다. 그는 "예산이 문제라면 70세 이상으로 대상을 한정하는 방향을 고려해야 한다"며 "내과의사회는 각과 개원의협외회 회장단 회의에서 모든 과가 불참할 것으로 촉구하겠다"고 주장했다.

메디칼타임즈=최선 기자1월부터 수가 인상이 적용됨에 따라 노인 환자를 주로 보는 중소도시 개원의들이 진땀을 흘리고 있다. 65세 이상 노인 환자의 초진 진료나 야간시간대 할증시 본인부담금 정액제 상한액을 넘는 경우가 다반사여서 환자들의 불만 목소리가 크다는 것이다. 새해 첫 진료가 시작된 2일. 노인 환자가 밀집된 지방의 정형외과·재활의학과에서 노인 외래 본인부담금 정액제에 대한 불만이 터져나오고 있다. 자료사진 인상된 수가가 적용됨에 따라 약간의 처치만으로도 진료비가 정액 기준선인 1만 5천원을 훌쩍 넘기는 경우가 자주 발생하기 때문이다. 현행 65세 이상 외래 본인부담금 정액제는 외래 진료비가 총 1만 5천원 이하일 경우 정액제로 본인부담금 1500원만 내면 되지만 이를 초과하면 30%의 본인부담금을 추가로 내야 한다. 하지만 복지부가 2001년부터 13년째 1만 5000원 기준을 유지하면서 개원가의 고민이 깊어지고 있다. 작년까지는 초진 환자에게 간단한 주사 처치를 추가하더라도 진료비 총액이 1만 4000원 후반대였기 때문에 환자의 본인부담금은 1500원에 불과했다. 하지만 올해부터는 같은 처치를 시행해도 진료비 총액이 정액 상한 구간을 넘어서게 된다. 대구에서 마취통증 의원을 운영하는 A원장은 "수가 인상에 따라 진찰료 13750원에 주사 약값과 주사행위료를 추가하면 15200원 가량 나온다"면서 "불과 200원 때문에 환자의 본인부담금은 1500원에서 4500원으로 3배가 뛴다"고 전했다. 그는 "어떻게든 정액 구간에 맞추기 위해선 불과 300원에 불과한 근육주사도 놓을 수 없게 된다"면서 "작년과 똑같은 처치를 받아도 올해부터는 본인부담금이 3배가 뛴다는 점을 환자들은 납득하지 못한다"고 하소연했다. 그는 "의원은 진료비 총계에서 본인부담금을 제외한 돈을 공단에 청구하기 때문에 본인부담금이 많이 나오면 그 만큼 공단 청구 금액이 줄어든다"면서 "본인부담금을 많이 받는다고 수입이 늘어나는 것도 아닌데 환자들에게 괜한 욕만 먹고 있다"고 말했다. 정형외과개원의협의회 김용훈 회장은 "기본적인 물리치료만 해도 진료비가 14760원이 나오기 때문에 주사 치료가 필요한 환자에게는 선택권을 준다"면서 "주사를 맞으면 본인부담금이 3배가 된다고 설명해도 쉽게 납득하지는 못한다"고 토로했다. 그는 "환자들 중에 공짜로 주사를 놔 달라는 분도 종종 있다"면서 "주위에서 주사 대신 서비스로 여러 부위에 물리치료를 해준다는 말도 들리고 있다"고 덧붙였다. 한의원과 역차별하는 노인 정액제 구간을 상향하거나 폐지해야 한다는 주장도 나왔다. 일반과개원의협의회 조창식 기획이사는 "한의원의 정액 구간은 2만원이지만 의원은 1만 5천원에 불과하다"면서 "한의원은 여러 처치를 해도 1500원만 받지만 병의원은 정액 구간에 걸려 4500원을 받아야 하는데 과연 다 받을 수 있겠냐"고 지적했다. 그는 "왜 한의원과 정액 구간에 차이를 둬 병의원에게만 제 살 깎아먹기식의 불리한 경쟁을 시키는지 모르겠다"면서 "일부 노인들은 병의원이 일부러 돈을 더 받는 것으로 오해하고 종종 '도둑놈'이라는 소리까지 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=장종원 기자산재 의료기관들이 외래 내원일을 늘리거나, 약제 투약량을 증량하는 방법으로 허위부정청구를 하다 실사에 걸렸다. 13일 열린우리당 장복심 의원(환경노동위)이 근로복지공단으로부터 제출받은 ‘산재보험 부정수급 현황’을 보면 지난해부터 올 7월까지 358개 병의원에 대한 실사결과 250곳이 허위·부정청구로 적발, 13억6,349만원을 환수 당했다. 이들 의료기관들의 대표적인 허위 부정청구 방식은 외래 내원일수를 늘려 청구하거나, 약제 투약일수를 부풀려 청구하는 등의 방식. 실제 사례를 보면 강원도 S병원은 물리치료지에 실시내역이 없는 환자의 물리치료를 의사지시서만 보고 일률적으로 청구해 1,392만원을 허위청구했다. 경북 K정형외과의원은 외박환자의 식대 청구, 진찰행위없이 재진진찰료 100% 청구, 외출환자에 주사행위료 물리치료 허위청구 등으로 총 5,589만원을 환수당했다. 충남 L정형외과 역시 산재 승인 상병 부위가 아닌줄 알면서도 자가질환 치료비를 산재 진료비로 청구하고, 재진진찰료를 부정청구하는 방법으로 8,270만원을 받아낸 것으로 드러났다. 강원도 D병원은 투약기록 없이 약제 청구, 정신요법료를 실제 치료횟수 보다 늘려 청구하고, 실시하지 않은 물리치료를 청구하는 수법으로 무려 4억2,723만원을 허위청구하다 적발됐다. 이에 대해 근로복지공단 관계자는 "현재 산재의료기관으로 지정된 의료기관은 4,600여개로 올해부터는 별도의 진료비 심사팀을 꾸려 진료비 심사를 강화할 계획"이라고 말했다. 한편 실사대상병원 358곳 중 330곳은 총 17억403만원을 착오과잉 청구한 것으로 드러났다.